| แบบฟอร์ม รับสมัครตัวแทนประกันภัย Prakuntuk.com |
| ชื่อ-สกุล (ภาษาไทย) |
|
| ผู้ใช้เว็บส่วนตัวที่ต้องการ |
เช่น yourname, iloveinsure (ไม่ใช้ภาษาอังกฤษตัวพิมพ์ใหญ่)
|
| รหัสผ่านเว็บส่วนตัวที่ต้องการ |
เช่น 12345, abc123, abc (ไม่ใช้ภาษาอังกฤษตัวพิมพ์ใหญ่) |
| ไลน์ (ถ้ามี) |
|
| เลขที่บัตรประชาชน |
|
| วัน/เดือน/ปีเกิด |
|
| สัญชาติและเชื้อชาติ |
|
| ศาสนา |
|
| ที่อยู่ตามบัตรประชาชน |
|
| ที่อยู่ที่ติดต่อได้ เพื่อรับเอกสาร |
|
| เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ |
เบอร์โทรศัพท์มือถือ |
| อีเมล์ (จำเป็นต้องกรอก) |
|
| สถานภาพ *กรอกหรือไม่ก็ได้ |
|
| (กรณีสมรส) ชื่อคู่สมรส * |
|
| สถานที่ทำงาน * |
|
| เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ * |
|
| ปัจจุบันประกอบอาชีพ * |
|
| |
|
| บัญชีธนาคารรับผลประโยชน์ * |
ชื่อบัญชี
ชื่อธนาคาร
เลขที่บัญชี ประเภทบัญชี |
| ชื่อทายาทผู้รับผลประโยชน์ * |
|
| ที่อยู่ * |
|
| ความสัมพันธ์ * |
เบอร์โทรศัพท์ |
|
|
| รหัสผู้แนะนำ |
|
| รหัสสมาชิกผู้แนะนำ |
|
| ชื่อผู้แนะนำของท่าน |
|
| รู้จักเราจาก |
|
|
แผนการตลาด
สถิติวันนี้ 
สถิติเดือนนี้
สถิติปีนี้
รูปถ่าย 1 นิ้ว (ถ้ามี) 
